Najwcześniejszym objawem i pierwszym etapem tak zwanego marszu alergicznego bywa alergia pokarmowa.[2] Rozwojowi alergii pokarmowej w pierwszych miesiącach życia sprzyja morfologiczna, immunologiczna, hormonalna i enzymatyczna niedojrzałość układu pokarmowego.[3] Zgodnie z definicją Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI) alergia pokarmowa może mieć charakter IgE‑zależny, kiedy objawy kliniczne pojawiają się natychmiast po ekspozycji na dany pokarm lub komórkowy, który jest reakcją typu opóźnionego. Wszystkie pozostałe reakcje wywołane przez pokarmy, które nie są zależne od tła immunologicznego, określa się jako niealergiczna nadwrażliwość na pokarm (IgE-niezależna).[2] 

 

Nadwrażliwość na pokarmy dotyczy zarówno niemowląt karmionych sztucznie, jak i w sposób naturalny, ponieważ spożyte przez matkę karmiącą alergeny przedostają się do pokarmu kobiecego i mogą wywołać reakcję alergiczną u dziecka. 

Oddziaływanie czynników predysponujących (genetycznych) i promujących (środowisko) zachodzi już w okresie życia płodowego.[3] Składniki pokarmowe przyjmowane w okresie pre- i postnatalnym mogą modulować rozwój tolerancji lub alergii.[4] Już w 11. tygodniu ciąży płód rozpoczyna własną produkcję immunoglobuliny klasy E, w związku z czym przedostające się przez łożysko alergeny mogą rozpocząć uczulanie. W 22. tyg. życia płodowego płód rozpoczyna produkcję podstawowych dla procesu alergii interleukin: IL-4 i INF-α. Pomimo to przy urodzeniu nie obserwuje się żadnych objawów. [5] Ale już po porodzie spożyte przez matkę składniki pokarmowe i potencjalne alergeny przedostają się drogą krwi i limfy do gruczołu piersiowego, a następnie do pokarmu kobiecego i dalej do dziecka.[1] Kontakt organizmu niemowlęcia z alergenami pokarmowymi, zwłaszcza z białkami mleka krowiego i jaja kurzego, zapoczątkowuje alergię.[5] U niemowląt karmionych piersią nadwrażliwość na pokarmy spowodowana jest najczęściej przez białka mleka krowiego (50% przypadków), a także jaja, soję, pszenicę, ryż, orzechy arachidowe i inne pokarmy.[6] Postać żołądkowo-jelitowa może być jednym z pierwszych objawów choroby atopowej. Alergia pokarmowa zapoczątkowuje reakcję alergiczną w układzie oddechowym na różne alergeny. W jej wyniku dochodzi do zwiększenia stężenia specyficznych przeciwciał, zwiększenia wytwarzania cytokin Th2, nasilania procesu zapalnego w układzie oddechowym i potęgowania nadreaktywności w oskrzelach.[5] U dużej części dzieci objawy alergii pokarmowej występują jeszcze przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia, często nawet w ciągu pierwszych tygodni od wprowadzenia mleka modyfikowanego. Najczęściej występują zmiany skórne i objawy ze strony przewodu pokarmowego (50–60%). Rzadziej występują objawy ze strony układu oddechowego (20–30%).[7] Najczęstsze objawy, które mogą sugerować alergię pokarmową, to:

  • zmiany skórne,

  • niechęć do przyjmowania pokarmów,

  • skłonność do ulewań i/lub wymiotów,

  • biegunka ostra,

  • biegunka przewlekła,

  • obecność śluzu i/lub krwi w stolcu,

  • kolka jelitowa,

  • zaparcia stolca.[5]

 

W celu zapobiegania alergii pokarmowej próbuje się stosować różne interwencje dietetyczne, takie jak: eliminacja alergenów, immunomodulacja czy manipulacja czasem wprowadzania pokarmów uzupełniających do diety dziecka. Eksperci EAACI i AAP (Amerykańskiej Akademii Pediatrii) opublikowali następujące zalecenia odnoszące się do eliminacji alergenów i profilaktyki alergii: 

 

  1. W ciąży: Pomimo klinicznych dowodów możliwości uczulenia dziecka w okresie rozwoju wewnątrzłonowego przez spożywanie produktów, które przyjmuje ciężarna, nie rekomenduje się żadnych ograniczeń dietetycznych dla matek dzieci z grupy ryzyka w okresie ciąży.[8,9,10,11] 

  2. Po urodzeniu: 

  • Karmienie mlekiem matki, które ma największe znaczenie w profilaktyce alergii. Europejskie Towarzystwo Alergologii Pediatrycznej i Immunologii Klinicznej (ESPACI) oraz Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologiii i Żywienia (ESPGHAN) zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4 – 6 miesięcy, ponieważ może znacznie zmniejszyć częstość występowania objawów alergicznych i jest zdecydowanie rekomendowane.[9,11,12,13] Wprawdzie EAACI rekomenduje karmienie piersią jako najlepsze dla wszystkich dzieci, ale też jednocześnie sugeruje, że nie ma wystarczających badań, że karmienie piersią chroni przed powstaniem i rozwojem alergii.[11] Dowiedziono jednak, że karmienie mlekiem matczynym opóźnia czas jej ujawnienia oraz pomaga młodemu organizmowi dziecka radzić sobie z chorobą. Ponadto pokarm kobiecy ma szereg innych korzystnych zalet dla dziecka. Po rozpoczęciu rozszerzania pokarmów karmienie piersią powinno być kontynuowane do 2. r.ż.[4,8,9]

 

  • Właściwy czas wprowadzania pokarmów uzupełniających. Według wytycznych WHO pokarmy uzupełniające powinny być wprowadzane od 7. miesiąca,[9,14] ESPGHAN rekomenduje wprowadzanie posiłków uzupełniających nie wcześniej niż przed ukończeniem 17., ale nie później niż w 26. tygodniu życia, natomiast Amerykańska Akademia Pediatrii między 4. a 6. miesiącem.[11,12,14,15] Obecnie nie rekomenduje się wstrzymywania kontaktu z potencjalnie alergizującymi pokarmami po rozpoczęciu rozszerzania diety, niezależnie od dziedziczności atopowej.[15] Opóźnianie we wprowadzaniu pokarmów uzupełniających nie tylko nie zmniejsza ryzyka rozwoju alergii, ale może wręcz prowadzić do jej nasilenia.[4] Tolerancja rozwija się pod wpływem zarówno wysokich, jak i niskich dawek alergenów, ale nie bez żadnego kontaktu z alergenem.[8] Nazwano to „oknem immunologicznym”. Niezmiernie istotna jest kontynuacja karmienia piersią dla promowania tolerancji w trakcie wprowadzania pokarmów uzupełniających.[6] 

 

  • Stosowanie probiotyków (zalecane przez WAO- World Allergy Organization) u kobiet w ciąży obarczonych zwiększonym ryzykiem urodzenia dziecka z alergią oraz u kobiet karmiących naturalnie dzieci należące do grupy ryzyka rozwoju alergii oraz u tych dzieci.[15] Probiotyki to żywe drobnoustroje, które podawanie w odpowiedniej ilości, wywierają korzystny efekt zdrowotny na organizm.[16] W jelicie człowieka występuje około 100 bilionów drobnoustrojów, reprezentujących co najmniej 1000 gatunków.[15] Wykazano, że Lactobaccilus GG przywraca prawidłowy skład mikroflory jelitowej u dzieci z alergią na białko mleka krowiego.[8,17] Podawanie Lactobaccilus GG  kobiecie ciężarnej na 4 tygodnie przed porodem, a następnie przez 6 miesięcy u noworodka, w znacznym stopniu obniżało pojawianie się chorób alergicznych.[18]

 

  • Stosowanie prebiotyków, które korzystnie działają na tolerancję pokarmową, między innymi poprzez wpływ na skład i liczebność komensalnej mikroflory jelitowej.[19] Prebiotyki, do których zalicza się oligosacharydy, stanowią ważny składnik pokarmu kobiecego i stymulują rozwój Bifidobacterii i Lactobacillus. Prebiotyki stymulując probiotyki, przywracają prawidłowy skład mikroflory jelitowej u dzieci z alergią na białko mleka krowiego, co ma podstawowe znaczenie w rozwoju tolerancji.[17] Stwierdzono, że suplementacja probiotykami i galaktooligosacharydami była związana ze zmniejszeniem częstości  występowania chorób atopowych, takich jak alergia pokarmowa, atopowe zapalenie skóry, astma, katar alergiczny. Jednak w ostatnich wytycznych EAACI w zakresie profilaktyki alergii pokarmowej stwierdzono, że nie ma dowodów na poparcie stosowania prebiotyków lub probiotyków przez matki karmiące w profilaktyce alergii pokarmowej ich dzieci.[11,15]

 

  • Zwiększenie spożycia nienasyconych kwasów tłuszczowych, które mają działanie przeciwzapalne.[20] Matczyna suplementacja kwasów ω-3 podczas ciąży i laktacji powoduje modulację odpowiedzi immunologicznej u dzieci.[21] Suplementacja ω-3 przez ciężarne wpływała na zmniejszenie częstości dodatnich wyników testów punktowych na jajko, objawów astmy wczesnodziecięcej, a także zmniejszenie poziomu IL-13 we krwi.[21] Mechanizm działania polega na tym, że kwasy ω-3 zmniejszają produkcję PGE2, prowadząc do spowolnienia różnicowania limfocytów Th2, a przez to do hamowania rozwoju alergii.[8,21,22]

 

  • Zwraca się uwagę na spożycie antyoksydantów, głównie witamin A, D, E, C oraz cynku, warzyw i owoców, które modulują układ immunologiczny oraz wpływają na mikroflorę jelit.[23] Witamina A wpływa na prawidłowe dojrzewanie i funkcjonowanie nabłonka przewodu pokarmowego. Zwiększa też wytwarzanie IgA w komórkach przewodu pokarmowego oraz stymuluje tam układ immunologiczny.[8,20] U dzieci z niedoborem witaminy D trzy razy częściej występowały alergie na jajka i jedenaście razy częściej alergie na orzeszki ziemne, co sugeruje, że wczesna suplementacja witaminą D odgrywa ważną rolę w tolerancji immunologicznej.[9] Redukcję świstów u niemowląt można wiązać ze zwiększonym spożyciem witaminy E w ciąży. [23] Podobne działanie obserwowano podczas stosowania diety śródziemnomorskiej.[24] 

 

Wczesny okres niemowlęcy to czas kolonizacji przewodu pokarmowego. Zależy on m. in od rodzaju i terminu porodu, czasu kontaktu skóra do skóry, sposobu karmienia (naturalne czy sztuczne), podawania leków, w tym antybiotyków i wielu innych. Ta kolonizacja ma ogromny wpływ na rozwój układu immunologicznego. Wiadomym jest, że zmiany flory przewodu pokarmowego mogą mieć wpływ na rozwój alergii. U dzieci z alergią pokarmową stwierdza się dysbiozę. Właśnie z powodu słabej kolonizacji przewodu pokarmowego, poród poprzez cięcie cesarskie zwiększa ryzyko rozwoju alergii.[8] Pamiętać też należy, że zaburzenia w składzie mikroflory jelitowej wpływają na perystaltykę przewodu pokarmowego i wytwarzanie gazów, co w efekcie może powodować objawy kolkowe.[7,25] 

 

 

Piśmiennictwo:

  1.  Rekowska M, Adamska I, Czerwionka-Szaflarska M. Analiza zależności między wywiadem rodzinnym a występowaniem nadwrażliwości na pokarmy u niemowląt karmionych wyłącznie piersią w wieku do 6. miesiąca życia. Pediatr Pol 2017;92:38–43.

  2. Czarnecka‑Operacz M, Sadowska-Przytocka A. Alergia pokarmowa a choroby skóry u niemowląt i małych dzieci. Pediatr Med Rodz 2012,8(1):56–61.

  3. Czerwionka-Szaflarska M, Zawadzka-Gralec A. Marsz alergiczny – u dzieci i młodzieży. Pediatr Pol 2009;84(3):270–273.

  4. Krogulska A, Lemańczyk D, Kuśmierek M, Brazowski J. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających a ryzyko rozwoju alergii. Pediatr Pol 2017;92:309–315.

  5. Swincow G, Czerwionka-Szaflarska M. Symptomatologia chorób alergicznych u dzieci – marsz alergiczny. Pediatr Pol 2010;85(2):141–147.

  6. Rekowska M, Czerwionka-Szaflarska M, Adamska I. Nadwrażliwość na pokarmy u niemowląt karmionych wyłącznie piersią – analiza wyników badań alergologicznych oraz najczęściej uczulających alergenów pokarmowych. Pediatr Pol 2017;92:44–49.

  7. Krogulska A, Popielarz M. Znaczenie alergii na białka mleka krowiego w kolce niemowlęcej. Pediatr Pol 2017;92:164–172.

  8. Krogulska A. Profilaktyka alergii pokarmowej – aktualne zalecenia i nowe możliwości. Pediatr Pol 2015;90:451–458.

  9. Infant and young child feeding. Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. World Health Organization 2009. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44117/1/9789241597494_eng.pdf?ua=1&ua=1  

  1.  Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants and young children. Implementation manual. World Health Organization 2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/260137/1/9789241513470-eng.pdf?ua=1 

  2.  EAACI Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy 2014;69:590–601.

  3.  European Network for Public Health Nutrition: Networking, Monitoring, Intervention and Training (EUNUTNET). Infant and young child feeding: standard recommendations for European Union. European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxemburg, 2006. https://www.richtigessenvonanfangan.at/fileadmin/Redakteure_REVAN/user_upload/EUNUTNET_Infant_and_young_child_feeding.pdf 

  4. www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en, dostęp 26.02.2018.

  5.  Wesół-Kucharska D, Książyk J. Wprowadzanie posiłków uzupełniających. Pediatr Med Rodz 2011;7(1):35–40.

  6. Muraro A, Halken S, Arshad SH, Beyer K, Dubois AEJ, Du Toit G, Eigenmann PA, Grimshaw KEC, Hoest A, Lack G, O’Mahony L, Papadopoulos NG, Panesar S, Prescott S, Roberts G, de Silva D, Venter C, Verhasselt V, Akdis AC, Sheikh A on behalf of EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy 2014;69:590–601.

  7. Czerwionka-Szaflarska M, Zielińska-Duda H. Probiotyki w profilaktyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci. Pediatr Pol 2010;85(3):251–254.

  8.  Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, Ahn K, Al- Hammadi S, Agarwal A, et al. World Allergy Organization- McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organ J 2015;27(8):4.

  9. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2001;357:1076–1079.

  10.  Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006;91(10):814–819.

  11.  Pałgan K, Bartuzi Z. Czynniki genetyczne i środowiskowe w rozwoju alergii na pokarmy. Postepy Hig Med Dosw 2012;66:385–391.

  12.  Klemens CM, Berman DR, Mozurkewich EL. The effect of perinatal omega-3 fatty acid supplementation on inflammatory markers and allergic diseases: a systematic review. BJOG 2011;118(8):916–925.

  13.  Czerwionka-Szaflarska M, Łoś-Rycharska E. Profilaktyka alergii pokarmowej już od narodzin. Pediatr Pol 2012;87:339– 346.

  14.  Miyake Y, Sasaki S, Tanaka K, Hirota Y. Consumption of vegetables, fruit, and antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants. Allergy 2010;1(65):758–765.

  15.  Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and allergy: systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:724–733:1-30.

  16.  Adamska I, Kupczyk K, Czewionka-Szaflarska M: Profilaktyka alergii pokarmowej – hydrolizaty, probiotyki i prebiotyki. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2009;11(2):47–52.