Napięcie mięśniowe w okresie niemowlęcym powinno być dostatecznie wysokie, aby pokonać siłę grawitacji w okresie pionizowania się dziecka, ale jednocześnie na tyle niskie, aby mogło ono wykonać ruchy w określonym zakresie, np. ruchy precyzyjne pod koniec 1. roku życia. 

 

Położna na wizycie patronażowej powinna ocenić kompetencje ruchowe, które powinny być u noworodka i niemowlęcia. 

  1. U dzieci w okresie noworodkowym typowe jest ułożenie grzbietowe ze zgiętymi w stawach łokciowych kończynami górnymi oraz ze zgiętymi lekko w stawach kolanowych kończynami dolnymi. Aktywność rąk jest wyższa niż nóg. Ręce noworodka są zaciśnięte z przywiedzeniem kciuka. Dziecko powinno umieć spontanicznie odwracać głowę na boki. Ułożenie ciała jest symetryczne, ale już ruchy charakteryzują się asymetrią i gwałtownością. W okresie noworodkowym charakterystyczna jest:

  • Nieporadność ruchowa,

  • Uogólnione reakcje ruchowe,

  • Zwiększone napięcie mięśniowe,

  • Wrodzone odruchy bezwarunkowe.

  1. W okresie niemowlęcym następuje szybki rozwój motoryczny, co jest efektem rozwoju i dojrzewania mózgu. Ośrodki mózgu kontrolują coraz bardziej zamierzone ruchy mięśni szkieletowych. Początkowo charakterystyczne dla niemowlęcia są niepokój ruchowy i uogólniona ruchowa reakcja a bodźce. Z czasem dziecko wykonuje coraz bardziej precyzyjne ruchy celowe od ruchu całą ręką do ruchu pincetkowego. W 2. miesiącu życia niemowlę potrafi unieść głowę o 45° i utrzymać ją kilka sekund. Ręce są coraz dłużej nieznacznie otwarte. W 3. miesiącu życia niemowlę położone na brzuchu trzyma głowę przez ok. 1 min. Podczas podciągania za ręce z pozycji leżącej do siedzącej potrafi unieść głowę, ale plecy są okrągłe. Pod koniec 3. miesiąca czas ten wydłuża do 30 sekund.

 

Ocenę funkcji ruchowych przeprowadza się w pozycji na plecach i na brzuchu.

  • W pozycji na brzuchu sprawdza się kontrolę głowy, ustawienia kończyn i możliwości ruchowe.

  • W pozycji na plecach sprawdza się symetrię ułożenia i spontaniczne ruchy dziecka, a następnie umiejętność siadania u starszego niemowlęcia. 

 

Najczęstszymi nieprawidłowościami obserwowanymi u noworodka/niemowlęcia są:

  • Utrzymująca się hipotonia centralna i hypertonia obwodowa (zwykle w kończynach dolnych) obserwowana najczęściej u noworodków niedonoszonych. Dzieci w 3. miesiącu życia pociągane za ręce nie dźwigają głowy z podłoża, ale utrzymują ręce zaciśnięte w pięść z kciukiem przywiedzionym do dłoni.

  • Hipertonia – nadmierne napięcie mięśniowe prostownika karku i odciągnięcie barku (retrakcja barku). Przewaga prostowników powoduje, że dziecko nadmiernie odprostowuje głowę do tyłu, co wywołuje wysokie ustawienie barków i prowadzi do zaburzeń funkcji kończyn dolnych. Dziecko manifestuje nieprawidłowy podpór w pozycji na brzuchu – jest w tej pozycji niestabilne i jej nie lubi. Towarzyszy temu brak domknięcia się buzi, słabsza praca języka, prowadząca do zaburzeń pobierania pokarmu (problemy ze ssaniem!) oraz późniejsze trudności z mową.

  • Asymetria – nierówno rozłożone napięcie mięśniowe - może być to asymetria napięcia mięśniowego, postawy, odruchów. Ograniczenie zakresu ruchów głową ze zdecydowaną preferencją jednej strony może być wynikiem asymetrii ułożeniowej od okresu płodowego lub błędów w pielęgnacji dziecka (noszenie i pionizowanie, nieprawidłowe podnoszenie, brak podparcia całego ciała podczas karmienia).

  • Obecność przetrwałych odruchów poza okresem ich fizjologicznego występowania.

 

Przyjmuje się ogólną zasadę i uznaje się, że rozwój dziecka jest zaburzony:

  • jeżeli dziecko po 3. miesiącu życia utrzymuje ręce zaciśnięte w pięść z kciukiem przywiedzionym do dłoni,

  • jeżeli dziecko po 3. miesiącu życia pociągane za ręce nie dźwiga głowy z podłoża.

Wskazaniami do rozpoczęcia stymulacji ruchowej jest opóźnienie rozwoju o 3 miesiące w stosunku do wieku skorygowanego (wcześniaki) oraz obecność nieprawidłowego napięcia mięśniowego.

 

Kiedy skierować dziecko do fizjoterapeuty?

  • Przy widocznej asymetrii czaszki i ciała.

  • Dziecko położone na plecach układa się w literę C (zawsze w jedną stronę), rodzice zauważają, że zawsze „patrzy” w jedną stronę.

  • Dziecko mocno się odgina się do tyłu, pręży i mocno się całe napina. 

  • Dziecko ma stale zaciśnięte piąstki. Szczególnie zwrócić uwagę po 3. miesiącu życia. 

  • Maluch nie lubi leżeć na brzuszku.

  • Dziecko nie unosi do góry nóżek i miednicy.

  • W 2. miesiącu w leżeniu na brzuszku niemowlę nie podnosi główki.

  • Po 3. miesiącu dziecko nie wyciąga rączek po zabawki, do mamy.

  • W 5. miesiącu niemowlę obraca się tylko przez jeden bok.

  • W 5. miesiącu dziecko obraca się z pleców na brzuszek poprzez głowę.

 

Dobrą praktyką powinno być kierowanie do fizjoterapeuty:

  • Dzieci po porodach zabiegowych: cięcie cesarskie, kleszcze, vaccum, pomoce ręczne. 

  • Dzieci po nieprawidłowych lub powikłanych porodach siłami natury. 

  • Dzieci z liczbą punktów poniżej 7 w skali Apgar. 

Wcześnie zauważone zaburzenia napięcia mięśniowego przy odpowiednio prowadzonej rehabilitacji nie wpływają negatywnie na rozwój ruchowy dziecka. Jednakże nie zdiagnozowane, mogą doprowadzić do zaburzeń rozwoju ruchowego. Dzieci te nie osiągną w oczekiwanym czasie danej umiejętności.




Piśmiennictwo:

 

  1. Kulińska W. (red.): Fizjoterapia w pediatrii. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.

  2. Szczapa J.(red.): Neonatologia. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2015. 

  3. Gadzinowski J., Szymankiewicz M., Gulczyńska E.(red.): Podstawy neonatologii. Oddział Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Poznań 2014.

  4. Krawczyńska M.(red.): Propedeutyka pediatrii. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

  5. Kawalec W., Grenda R., Kulus M.(red.): Pediatria. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.