Czy nacięcie krocza jest potrzebne?

Argumenty za nacięciem krocza przytaczane przez naukowców/obserwatorów mówiły o ochronie struktur mięśni dna miednicy, ochronie główki płodu i łatwiejszym porodzie. Tymczasem badania wielu autorów wykazały, że nacięcie krocza zwiększa ryzyko dalszych obrażeń krocza, nie zapobiega uszkodzeniom mięśni dna miednicy, czy też późniejszemu obniżaniu się narządów rodnych, a wręcz przyczynia się do większego odczuwania bólu, dyspareunii, sprzyja infekcjom oraz znacznej utracie krwi i gorszemu gojeniu się krocza niż w przypadku samoistnego pęknięcia.  Dużym problemem może być powstawanie przetok odbytniczo-kroczowych, odbytowych oraz odbytniczo-pochwowych, których przyczyną jest niedokrwienie tkanek w trakcie porodu, a także przeszycie odbytnicy podczas szycia krocza po porodzie. 

I. Klasyfikacja pęknięć krocza

Śródporodowe uszkodzenia krocza dzieli się według międzynarodowej czterostopniowej klasyfikacji pęknięć krocza na:

Źródło: Bręborowicz GH, 2015.

II. Zapobieganie nacięciom krocza w czasie porodu

Każda ciężarna powinna skorzystać z edukacji przedporodowej u położnej POZ, która nauczy ją, jak przygotować krocze do porodu. 

1. Ćwiczenia w czasie ciąży. Każda ciężarna powinna być zachęcana do aktywności fizycznej w czasie ciąży, aby utrzymać swoją kondycję, ale także zapobiegać bólom kręgosłupa, obrzękom, czy polepszyć jakość snu.  Ćwiczenia, m. in. rozciągające poprawiają elastyczność i rozluźniają mięśnie krocza i dna miednicy. Kobieta uczy się kontroli nad mięśniami wpływającymi na przebieg porodu. Zmniejsza to ryzyko  wystąpienia urazów kanału rodnego.

2. Ćwiczenia mięśni dna miednicy. Powinny być wykonywane przez każdą kobietę, a te, które ich nie robiły, w ciąży powinny zacząć jak najwcześniej. Polepszają one ukrwienie i dotlenienie mięśni dna miednicy oraz zapewniają ich większą elastyczność i siłę. Przyczyniają się do zwiększenia satysfakcji seksualnej. Ćwiczenia powinno się wykonywać kilka razy dziennie po 10-12 powtórzeń. Dowiedziono, że ćwiczenia mięśni dna miednicy zmniejszają ryzyko pęknięć krocza.

3. Masaż krocza w ciąży. Masaż można rozpocząć nawet w połowie ciąży, a minimum miesiąc przed porodem. Ważny jest prawidłowo dobrany olejek: oliwa z oliwek, olej z awokado, z kiełków pszenicy lub olejek migdałowy. Można olejek zrobić samemu: równą ilość płatków nagietka i kwiatów arniki zalać olejem z kiełków pszenicy i oliwy z oliwek w szczelnym słoiku i umieścić w słonecznym oknie na 2 tygodnie. Następnie odcedzić i przelać do ciemnej buteleczki. Przed użyciem olejek należy ogrzać do temperatury ciała. Masaż najlepiej wykonywać wieczorem podczas wieczornej toalety: stanąć w pozycji stojącej, jedną nogę oprzeć o krawędź wanny/ stołeczka i niewielką ilość olejku nanieść na palce, które wprowadza się do pochwy. Należy wykonywać okrężne ruchy masujące ściany pochwy,  dolną część przedsionka pochwy i okolice górnej części krocza (z pominięciem odbytu). Po wmasowaniu olejku w skórę, należy umieścić opuszek palca w pochwie i naciskać w kierunku odbytu, zarówno w środku, jak i na zewnątrz. Masaż należy przerwać, kiedy  kobieta czuje pieczenie w okolicy dolnej części pochwy. Po kilku dniach należy dołączyć drugi palec, po kilku następnych trzeci i dalej czwarty. Tak przeprowadzony masaż umożliwi rozciągnięcie się krocza nawet do 2/3 wielkości główki rodzącego się noworodka. Przeciwwskazaniem do masażu jest stwierdzona infekcja pochwy.

4. Joga. Nie wpływa ona bezpośrednio na mniejszy odsetek nacięć krocza
   czy wystąpienia uszkodzeń kanału rodnego. Jej głównym zadaniem jest uzyskanie rozluźnienia i likwidacja napięć, co powoduje lepsze dotlenienie i relaksację wszystkich narządów. Wpływa więc na lepszą sprawność mięśni dna miednicy, które są lepiej rozciągnięte i mają większą siłę w czasie porodu.  

5. Pozycje wertykalne w czasie porodu. W pozycji pionowej tkanki krocza rozciągają się równomiernie wokół główki płodu, co powoduje mniejsze ryzyko pęknięcia krocza. Sama główka nie cofa się w przerwach międzyskurczowych, co przyczynia się do lepszej adaptacji krocza, nie powoduje jego niedotlenienia i blednięcia. Sam poród jest łatwiejszy i mniej bolesny dla rodzącej, skraca się czas II okresu porodu, a rodząca nie musi wykonywać tak dużej siły parcia. 

6. Intuicyjne zachowanie rodzącej w czasie porodu. Ważne jest, aby rodząca kierowała się odruchową chęcią parcia. Natura zadbała o powolne przystosowanie się pochwy i krocza do przechodzącej przez kanał rodny główki dziecka. W czasie porodu ważna jest cierpliwość i nie przyspieszanie porodu – on powinien się rozgrywać we własnym tempie. Każda ingerencja w przebieg porodu sprzyja pojawieniu się nieprawidłowości i powikłań, w tym pęknięciom krocza. 

III. Pielęgnacja naciętego/pękniętego krocza po porodzie

1. Jak najczęstsze leżenie celem odciążenia szwów i zmniejszenia napięcia tkanek krocza. Jak najmniej stać i siedzieć, szczególnie w pierwszych dniach po porodzie.

2. Jeśli trzeba usiąść, należy robić to delikatnie, na stronie nienaciętej. Przy siadaniu zaciskanie pośladków.

3. Po każdym oddaniu stolca i moczu podmycie się wodą z mydłem (najlepiej szare) lub środkiem przeznaczonym dla kobiet w okresie połogu zgodnie z kierunkiem: od wzgórka łonowego do odbytu, a następnie dokładne osuszenie krocza.

4. Ćwiczenia mięśni krocza – jak najwcześniej i jak najczęściej.

5. Regulacja wypróżnień poprzez dietę zawierającą błonnik.

6. Wietrzenie krocza – podczas leżenia w łóżku pod kołdrą odchylenie wkładki, aby powietrze miało dostęp do rany.

7. Stosowanie podpasek z włókien naturalnych (najlepiej bawełna) i częsta ich zmiana z prawidłową techniką ich zmiany – od przodu ku tyłowi.

8. Jeśli krocze ciągnie i boli w pozycji siedzącej (szczególnie podczas karmienia), sprawdzi się dmuchane kółko ratunkowe dla dzieci, w środek którego położnica powinna usiąść. Zmienia to napięcie tkanek i zmniejsza doznania bólowe.

9. Kobieta powinna używać bieliznę z produktów naturalnych, np. bawełnę (lepszy przepływ powietrza). Nie powinna zakładać elastycznych rajstop, spodni i legginsów z dużą zawartością lycry. 

10. W sytuacji, gdy krocze boli i gorzej się goi lub rozległość zabiegu była duża, można zastosować okłady lub nasiadówki z arniki – zmniejsza ona sińce i obrzmienie.

11. Rośliny bogate w śluzy roślinne, działają kojąco i pomagają w gojeniu tkanek krocza. Zewnętrznie na ranę można stosować babkę lancetowatą, nagietek, dziewannę, korę wiązu, aloes i prawoślaz. Żel z aloesu może być stosowany bezpośrednio na krocze.

Więcej informacji: https://www.rodzicpoludzku.pl/images/stories/publikacje/naciecie_koniecznosc_czy_rutyna2010.pdf

Piśmiennictwo:

1. Kubicka-Kraszyńska U., Otffinowska A., Siemińska A.: Nacięcie krocza – konieczność czy rutyna? Warszawa. Fundacja Rodzić po Ludzku. 2008: str. 11-33.

2. Agrawal P.: Mocne argumenty. Wytyczne NICE. Magazyn Pielęgniarki i  Położnej.; 2011: 9; 30-31.

3. Willis D.: Zioła i naturalne terapie w ciąży, porodzie i połogu. International Journal of Childbirth Education, vol. 24, Nr 2; JUNE 2009.

4. Beckmann NM, Stock OM.: Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev.; 2013; 30:4.

5. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne: Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy. Ginekol Pol.; 2011; 82: 390-394.

6. Hartman K., Viswanathan M., Palmieri R. et al.: Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA.; 2005; 293: 2141-2148.

7. Bręborowicz G.H., red.: Położnictwo i Ginekologia. Tom 1. Położnictwo. Warszawa: Wydaw. Lekarskie PZWL; 2015.