Zalecenia WHO wskazują, że odsetek cięć cesarskich nie powinien przekroczyć 10-15%, tymczasem w Polsce przekracza on 43,0% [1]. Coraz więcej badań wskazuje na konsekwencje porodu drogą cięcia cesarskiego, zarówno dla rodzącej, jak i jej dziecka. 

 

Skutki cięcia cesarskiego dla matki:

  • 6-7 razy wyższa śmiertelność matek po cięciu cesarskim niż po porodzie drogami natury.

  • Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej po cięciu cesarskim wykonanym ze wskazań nagłych wzrasta do 20 razy.

  • Częstsza jest zatorowość płucna.

  • Częściej występują powikłania po znieczuleniach.

  • Częściej obserwuje się powikłania infekcyjne: zapalenie endometrium i otrzewnej.

  • Częściej występuje infekcja rany operacyjnej.

  • Częściej występuje posocznica.

  • Obserwuje się większą utrata krwi.

  • Przebycie cięcia cesarskiego zwiększa częstość występowania w następnej ciąży patologii łożyska jak: łożysko przodujące, łożysko nisko usadowione, łożysko przyrośnięte i wrośnięte.

  • Siedmiokrotnie częściej obserwuje się występowanie depresji poporodowej.

 

Skutki cięcia cesarskiego dla dziecka:

  • Częstsze występuje zespół zaburzeń oddychania wynikającego z niedojrzałości płuc płodu.

  • Przejściowe tachypnöe powstające z powodu gorszego opróżniania dróg oddechowych z płynu owodniowego u rodzącego się noworodka. 

  • Pięciokrotnie częściej występuje zespół przetrwałego nadciśnienia płucnego.

  • Odległe następstwa u dzieci urodzonych cięciem cesarskim: alergie pokarmowe, dychawica oskrzelowa, wzrost ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 1, zwiększone ryzyko otyłości w wieku dorosłym. 

  • Ryzyko niewyjaśnionej wewnątrzmacicznej śmierci płodu po przebytym cięciu cesarskim jest 2-3 razy większe niż po porodzie drogami natury.

  • Opóźnienie pierwszego kontaktu dziecka z ciałem matki po cięciu cesarskim nawet o kilka godzin, co skutkuje gorszą kolonizacją noworodka. Dzieci urodzone drogą cięcia cesarskiego mają w związku z tym zwiększone ryzyko rozwoju zaburzeń w układzie immunologicznym. Także krótszy kontakt skóra do skóry skutkuje mniejszym odsetkiem dzieci karmionych piersią.

  • Wieloletnie badania Emmersona wykazały, że poród przez cięcie cesarskie może powodować budzenie nocne, nadwrażliwość na bodźce, nasilone i przedłużone płakanie, problemy z karmieniem, trawieniem i kolki jelitowe [2,6]. 

  • Częściej obserwuje się:

    • obrażenia skóry,

    • posocznicę,

    • porażenia splotu ramiennego,

    • krwawienia śródczaszkowe,

    • zgon noworodka.

 

Planując u ciężarnej poród po poprzednio wykonanym cięciu cesarskim, należy rozważyć czynniki ryzyka niepowodzenia, warunki prowadzenia porodu drogami natury po cięciu cesarskim oraz rozważyć podjęcie próby porodu drogami natury (TOLAC, trial of labor after cesarean delivery). Poród taki obarczony jest dużą liczbą powikłań, do których należy przede wszystkim rozejście się blizny po cięciu cesarskim oraz niepowodzenie próby porodu drogami natury.

 

Przebieg porodu siłami natury po przebytym cięciu cesarskim bardzo różni się od prowadzenia porodu naturalnego. Do takiego porodu można zakwalifikować ciężarną, u której nie stwierdza się wskazań położniczych oraz pozapołożniczych do cięcia cesarskiego. Konieczne jest utrzymanie w gotowości bloku operacyjnego ze względu na możliwą konieczność wykonania cięcia cesarskiego w trybie pilnym. TOLAC traktowana jest jako poród dużego ryzyka, dlatego należy zapewnić dostęp do żyły i pobrać próbkę krwi na ewentualną próbę krzyżową. Konieczna jest także dostępność neonatologa. W trakcie porodu należy bezwzględnie, stale monitorować parametry życiowe kobiety oraz dziecka (stały nadzór ktg), zwracając uwagę na objawy, mogące świadczyć o pęknięciu macicy rodzącej. Drugi okres porodu powinien być prowadzony analogicznie do prowadzenia porodu fizjologicznego. Możliwe jest stosowanie próżnociągów lub kleszczy położniczych, jeśli zachodzi taka konieczność. Nie rekomenduje się rutynowego przeprowadzenie kontroli palpacyjnej blizny w dolnym odcinku macicy po VBAC, ale obserwację objawów związanych z pęknięciem macicy:

  • nieprawidłowy zapis KTG,

  • silny ból brzucha, szczególnie utrzymujący się w przerwie międzyskurczowej,

  • brak relaksacji macicy w przerwie międzyskurczowej,

  • ból i napięcie w okolicy blizny po cięciu cesarskim,

  • gwałtowne ustąpienie czynności skurczowej macicy,

  • cofanie się części przodującej płodu podczas badania wewnętrznego,

  • krwawienie z dróg rodnych,

  • krwiomocz,

  • silny niepokój rodzącej,

  • tachykardia, hipotonia, wstrząs rodzącej,

  • zmiana obrysu brzucha rodzącej,

  • niemożliwość wysłuchania czynności serca płodu we wcześniej lokalizacji [1].

 

Rekomendacje PTGiP:

  • Należy rozważyć wykonanie elektywnego cięcia cesarskiego jeśli u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim występują określone czynniki zwiększające ryzyko rozejścia się blizny, obciążony wywiad położniczy oraz w przeszłości były już niepowodzenia próby porodu drogami natury.

  • W sytuacji samoistnego rozpoczęcia porodu u ciężarnej po przebytym cięciu cesarskim oraz niewystępowania określonych czynników ryzyka nie wymaga się od rodzącej zgody na poród drogami natury.

  • Poród drogami natury po cięciu cesarskim wymaga wzmożonego nadzoru nad rodzącą z uwagi na ryzyko pęknięcia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim. 

  • Podczas porodu drogami natury u ciężarnej po cięciu cesarskim obowiązkowe jest ciągłe elektroniczne monitorowanie czynności serca płodu. 

  • Podejrzenie pęknięcia macicy po cięciu cesarskim jest wskazaniem do natychmiastowej laparotomii. 

  • Podczas porodu drogami natury u ciężarnej po cięciu cesarskim dopuszczalne jest stosowanie oksytocyny jako wspomaganie czynności skurczowej. 

  • Podczas porodu drogami natury u ciężarnej po cięciu cesarskim dopuszczalne jest zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego. 

  • Dopuszczalne są preindukcja i indukcja porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim ze wskazań matczynych lub płodowych, ALE  przeciwwskazane jest stosowanie prostaglandyn w tym celu.

  • Po porodzie drogami natury u pacjentki po uprzednim cięciu cesarskim nie ma obowiązku manualnej kontroli ciągłości blizny.

 

Korzyści wynikające po VBAC:

(ang. VBAC - vagnal birth after ceaserian – poród waginalny po uprzednim cięciu)

  • szybszy powrót kobiety do zdrowia,

  • częstsze efektywne karmienie piersią,

  • korzyści zdrowotne dla noworodka, 

  • korzystniejsze aspekty psychologiczne dla matki,

  • krótszy okres pobytu w szpitalu – obniżone koszty,

  • zmniejszona częstość powikłań poporodowych i anestezjologicznych, w tym zakażeń ran,

  • mniejszy odsetek powikłań - patologicznego przyrastania łożyska w kolejnych ciążach,

  • rzadsza wtórna niepłodność,

  • częstsze podejmowanie decyzji o następnych ciążach.

 

Piśmiennictwo:

 

  1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego. Ginek  i Perinatol Prakt, 2018; 3 (4): s. 159–174.

  2. Reroń A., Jaworoski A.: Medyczne i psychologiczne aspekty cięcia cesarskiego. Gin Pol Med. Project, 2011; 3 (21): s. 105-112.

  3. Rokita W., Młodawski J.: Poród drogą pochwową po cięciu cesarskim- kwalifikacja, wyniki i powikłania. Ginek i Poł Prakt, 2018; 3 (1): str. 2-5.

  4. Kostrzewa T., Walczak J., Więckowska K.: Poród drogą pochwową po cesarskim cięciu, Ginekol Pol, 2010: 81.

  5. Kornacka K.M., Kufel K.: Cięcie Cesarskie a stan noworodka. Ginekol. Pol, 2011, 82: s. 42-44.

  6. Emerson WR.: Birth trauma: the psychological effects of obstetrical interventions. J of Prenatal and Perinatal Psychology and Health 1998;13:11-44.