Większość ciężarnych dba o właściwe odżywianie w tym okresie i dodatkowo stosują liczne suplementy diety. Stanowisko WHO z 2016 r. wskazuje, że stosowanie preparatów wielowitaminowych u wszystkich ciężarnych nie jest zalecane [1]. W Polsce pojawiły się Rekomendacje Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (dalej: PTGiP) dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych (z dnia 28 lipca 2020 r.) [1].

 

Spis treści

 

 

Żelazo pomaga w procesie oddychania tkankowego, tworzenia krwinek czerwonych oraz syntezy DNA. Usprawnia metabolizm wątroby oraz reguluje stężenie cholesterolu w organizmie [2]. 

Niedokrwistość w ciąży definiuje wartość stężenia Hb poniżej 11 g/dl (6,8 mmol/l) w każdym trymestrze ciąży wg WHO [1].

Niedobór żelaza może prowadzić do zwiększenia ryzyka niedokrwistości, zaburzeń odporności, pogorszenia koncentracji, zaburzeń rytmu pracy serca. Anemia w przebiegu ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego oraz wpływa na niższą masę urodzeniową dziecka [2]. Niedobór żelaza zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych i potencjalnie częstszego wystąpienia małej masy urodzeniowej i porodu przedwczesnego [2]. 

 

PTGiP rekomenduje [1]: 

  1. Kontrolę morfologii i stężenia ferrytyny podczas pierwszej wizyty położniczej.

  2. Kontrolę następnie morfologii w 15-20. tyg., 27-32. tyg., 33-37. tyg. i 38-39. tyg. ciąży (tj. zgodnie ze Standardem organizacyjnym – Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1756 z 16 sierpnia 2018 r.). 

  3. Stosowanie preparatów żelaza przed 16. tygodniem ciąży u kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza (tj. z Hb < 11 g/dl i obniżonym stężeniem ferrytyny).

  4. Dopuszczenie suplementacji żelaza w dawce do 30 mg na dobę u kobiet bez anemii ze stężeniem ferrytyny poniżej 60 mcg/l po 16. tygodniu ciąży.

  5. W leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza zaleca się stosowanie niskich dawek żelaza doustnie przez dłuższy czas, a w razie braku odpowiedzi, proponuje się zmianę na preparat o udowodnionej zwiększonej biodostępności lub zwiększenie dawki i dalszą obserwację stężenia żelaza. 

  6. W przypadku braku odpowiedzi na duże lecznicze dawki żelaza doustnego lub Hb < 7 g/dl należy przeanalizować konieczność przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.

 

II. Jod 

 

Jod jest pierwiastkiem wspomagającym w prawidłowym funkcjonowaniu tarczycy. Produkowane przez tarczycę hormony (tyroksyna i trijodotyronina) regulują prawidłowy rozwój i funkcjonowanie układu nerwowego, mięśni, serca i nerek [2].

Niedostateczna podaż jodu w diecie kobiety ciężarnej może skutkować powstaniem wola tarczycowego i niedoczynności tarczycy zarówno u ciężarnej jak i płodu, zaburzeń mielinizacji włókien nerwowych, uszkodzenia OUN, upośledzenia umysłowego, niedosłuchu i głuchoty noworodków oraz niedorozwoju umysłowego dziecka (zaburzenia rozwoju psychomotorycznego i ADHD z zaburzeniami uwagi) [1,2]. U ciężarnych z niedoczynnością tarczycy wzrasta ryzyko poronień, wewnątrzmacicznego obumarcia ciąży, porodu przedwczesnego [1]. 

 

PTGiP rekomenduje [1]: 

  1. Suplementację jodu u wszystkich ciężarnych bez chorób tarczycy w wywiadzie w dawce 150 - 200 mcg/dobę. 

  2. U kobiet z chorobami tarczycy suplementacja jodu powinna się odbywać pod kontrolą stężenia hormonów tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych.

 

III. Kwas foliowy

 

Kwas foliowy jest niezbędny do syntezy DNA, wspiera wzrost i podział komórek układu pokarmowego, nerwowego i krwiotwórczego [1,2]. Odgrywają kluczową rolę we wspomaganiu metabolizmu, której poziomy wzrastają przy niedoborze kwasu foliowego. Wysokie poziomy homocysteiny powodują częstsze występowanie powikłań ciąży, takich jak: poronienia nawracające, zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu, stanu przedrzucawkowego oraz zmian miażdżycowych [3].

Niedobory kwasu foliowego mogą prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej, problemów trawiennych, spowolnienia syntezy DNA i podziału komórek w organizmie. Obserwuje się zmęczenie i znużenie. 

Niedobór folianów to zwiększone ryzyko wad cewy nerwowej u płodu, rozszczepu wargi i podniebienia [1,3]. Przyjmowanie przez kobietę w ciąży kwasu foliowego zmniejsza ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej o 85% [3]. 

 

PTGiP rekomenduje [1]: 

  1. U wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym stosowanie kwasu foliowego w dawce 0,4 mg na dobę w postaci suplementów, jako uzupełnienie naturalnej, bogatej w foliany diety.

  2. W I trymestrze (do 12. tygodnia ciąży) stosowanie kwasu foliowego w dawce 0,4-0,8 mg na dobę. 

  3. Po 12. tygodniu i w okresie karmienia w populacji kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka, stosowanie kwasu foliowego w dawce 0,6-0,8 mg na dobę. 

  4. U pacjentek z dodatnim wywiadem w kierunku wad cewy nerwowej w poprzedniej ciąży, stosowanie 4 mg na dobę kwasu foliowego w ściśle określonym czasie tj. na co najmniej 4 tyg. przed planowaną koncepcją i przez pierwsze 12 tyg. ciąży, a następnie zmniejszenie dawki tak jak w populacji ogólnej.

  5. U kobiet z grupy podwyższonego ryzyka niedoboru folianów i wad cewy nerwowej tj.: 

  • chorujące na cukrzycę typu I lub II przed ciążą, 
  • stosujące w okresie ciąży lub przed ciążą leki przeciwpadaczkowe, metotreksat, cholestyraminę, metforminę, sulfadiazynę, 
  • stosujące używki, 
  • z niewydolnością nerek lub wątroby, 
  • z BMI>30, 
  • po operacjach bariatrycznych lub z chorobami przewodu pokarmowego skutkującymi zaburzeniami wchłaniania (choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa, celiakia), 

stosowanie folianów (kwas foliowy i/lub aktywne foliany) w dawce 0,8 mg/d co najmniej 3 miesiące przed planowana koncepcją oraz w okresie ciąży i karmienia.

 

IV. Wit. D3

 

Witamina D3 pomaga regulować stężenie wapnia i fosforanów w osoczu, wpływa na stan mineralizacji kości matki i płodu, reguluje pracę układu krwiotwórczego i odpornościowego [2,4]. Wykazuje działanie antyproliferacyjne, dlatego zapobiega rakom jelita i sutka. Witamina D3 wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, chorób autoimmunologicznych, bacterial vaginosis oraz chorób układu sercowo-naczyniowego [4]. Może też odgrywać pewną rolę w występowaniu poronień nawracających. Istnieje prawdopodobieństwo, że podaż witaminy D zmniejsza też ryzyko krwotoków poporodowych [1,2].

Niedobór witaminy D3 prowadzi do zwiększenia ryzyka zaburzeń w mineralizacji kości, zaburzeń odporności oraz wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia patologii w przebiegu ciąży: objawowej krzywicy u płodu, niskiej masy i długości urodzeniowej noworodka oraz powolniejszego rozwoju dziecka w 1. r.ż. 

Niedobór wit. D3 definiowany jest jako stężenie 1,25(OH)2D < 50 nmol/L [1]. 

 

PTGiP zaleca [1]: 

  1. W okresie ciąży i laktacji u kobiet bez obciążeń sugerujących deficyt wit. D i prawidłowym BMI suplementację 1500-2000 IU wit. D na dobę.

  2. Optymalne (sugerowane) postępowanie to dostosowanie dawki przyjmowanej wit. D u kobiet ciężarnych do jej stężenia w surowicy krwi.

  3. U kobiet o wskaźniku masy ciała > 30 kg/m2 można rozważyć zastosowanie dawki do 4000 IU na dobę.

 

V. DHA 

 

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe są podstawowym składnikiem budulcowym błon lipidowych komórek mający wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego. Regulują też poziom frakcji LDL cholesterolu i triglicerydów w organizmie, przez co zmniejszają ryzyko wystąpienia miażdżycy i nadciśnienia tętniczego w wieku dorosłym. Przyczyniają się do neurotransmisji sygnałów w nerwach obwodowych i siatkówce oka. 

Wśród wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 najważniejszym dla przebiegu ciąży i laktacji jest kwas dokozaheksaenowy (DHA). Zawarte w mięsie tłustych morskich ryb kwasy mają wpływ na serce (obniżają poziom cholesterolu) i zmniejszają krzepliwość krwi. Obserwuje się pozytywny wpływ na wydłużenie czasu trwania ciąży, spadek ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego, wzrost masy urodzeniowej noworodka, poprawia rozwój umysłowy, rozwój funkcji motorycznych i poznawczych dziecka oraz ostrość wzroku [1,2]. Odpowiednia podaż DHA w diecie matki wpływa dodatkowo na obniżenie ryzyka wystąpienia depresji poporodowej, alergii i poprawia odżywienie niemowląt [1,2]. Pokarmem bogatym w wielonienasycone kwasy tłuszczowe są ryby morskie, owoce morza i algi morskie. Dotychczas nie stwierdzono objawów przedawkowania kwasów omega-3 [1]. 

 

PTGiP rekomenduje [1]: 

  1. Suplementację co najmniej 200 mg DHA u wszystkich ciężarnych.

  2. U kobiet spożywających małe ilości ryb w ciąży i okresie przedkoncepcyjnym można rozważyć stosowanie większych dawek DHA.

  3. W grupie kobiet obciążonej ryzykiem porodu przedwczesnego stosowanie DHA w dawce 1000 mg/dobę.

 

Położna POZ może zarekomendować kobiecie planującej ciążę, ciężarnej i położnicy suplementację mineralno-witaminową. Dobrze skompensowana dieta i w uzasadnionych przypadkach uzupełniona suplementacją wpływa pozytywnie na zdrowie kobiety i dziecka, zmniejsza ryzyko powikłań w ciąży i niepomyślnego rokowania w czasie jej trwania.

 

 

Piśmiennictwo:

  1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych, 07/2020,  https://www.ptgin.pl/sites/default/files/page-2020/REKOMENDACJE%20PTGIP%20SUPLEMENTY%20W%20CI%C4%84%C5%BBY%202020-07-28%20bo.pdf

  2. Makowska-Donajska M., Hirnle L.: Suplementacja witamin i składników mineralnych podczas ciąży.  Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 4, strony 166–172.

  3. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Suplementacja folianów w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i połogu. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 5, strony 210–214.

  4. Czech-Kowalska J, Wietrak E, Popiel M: Znaczenie witaminy D w okresie ciąży i laktacji. GinPolMedProject 1 (19) 2011.